[양식 1] 우리 원더패밀리(미성년 미혼 한부모 자립 지원사업) 수혜자 신청서

우리 원더패밀리 수혜자 신청서

신청구분 (해당사항 √)	□ 미성년 미혼 한부모 □ 임신모 □ 만 20세 ~ 만 22세 이하 미혼 한부모(임신모)
신청인 정 보	성 명		주민번호	-
	연 락 처		긴급연락처	(관계: )
	백일축하선물 (해당사항 √)	신청여부 : □ 신청(백일날짜: ) □ 해당사항 없음
	주 소
계좌 정보	은 행 명		예 금 주
	계좌번호
기관 정보	기 관 명
	연 락 처		담 당 자
세 대 구성원	성 명	생년월일	성 별	신청인과의 관계	동거여부
• 구비서류
수혜자 신청서 [양식1]
개인정보제공동의서 [양식2]
지원중단·지원금 환수에 관한 고지 및 서약서 [양식3]
신청인 명의 통장사본 (한도 제한계좌 사용 불가)
가족관계증명서 상세 (6개월마다 1회 갱신)
⑥ 혼인관계증명서 상세 (6개월마다 1회 갱신)
• 임신모 추가서류 : ⑦ 임신확인서 또는 임신진단서 (매월 1회 필수 제출 / 보건소 또는 산부인과 발급) * 당월 임신모 추가서류를 제출하지 않으면 다음 달 지원이 보류될 수 있습니다.
• 만 20세 이상 만 22세 이하 추가서류 : ⑧ 수급자 증명서 (6개월마다 1회 갱신)
※ 해당 서류를 첨부하여 이메일로 제출해주시기 바랍니다. (vitavia1004@naver.com)
※ 미혼부모보호기관에서 거주하거나 지원을 받고있는 수혜자는 기관 정보를 반드시 기재해주시기 바랍니다.

우리 원더패밀리 - 미성년 미혼 한부모 지원사업의 수혜자로 신청합니다.

202	년		월		일	신 청 자 (서명)

(재)천주교서울대교구유지재단 생명위원회 사무국 귀하

[양식 2] 우리 원더패밀리(미성년 미혼 한부모 자립 지원사업) 개인정보제공동의서

우리 원더패밀리 개인정보제공동의서

(재)천주교서울대교구유지재단은 해당 동의서에 따른 개인정보를 사익이나 상업적 용도로 사용하지 않으며「우리 원더패밀리」사업 운영 목적으로만 사용합니다.

해당 사업의 지원금을 수령하는 경우, 소득증가로 인해 국민기초생활보장사업 및 한부모가족 아동양육비 지원사업 등에서 배제될 우려가 있음을 확인하고 신청합니다.

1. [필수] 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

수집항목	보유기간	수입이용 목적
이름, 연락처, 주소 등	10년 (동의 철회 시 까지)	· 사업 참여 신청

귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 사업 신청 및 지원이 제한될 수 있습니다.

■ 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?                             □ 동의함        □ 동의하지 않음

2. [필수] 고유식별정보 처리에 대한 동의

수집항목	보유기간	수입이용 목적
주민등록번호	10년 (동의 철회 시 까지)	· 본인확인 및 중복지원 방지

귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 사업 신청 및 지원이 제한될 수 있습니다.

■ 고유식별정보 제공에 동의하십니까?                                   □ 동의함        □ 동의하지 않음

3. [필수] 민감정보 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	보유기간	수입이용 목적
가족사항, 임신여부, 소득상황, 계좌정보 대상자 선정 및 지원에 필요한 정보 등	10년 (동의 철회 시 까지)	· 본인확인(제출서류의 진위 여부 검증) · 사업 신청 자격 확인 · 사례관리 및 지원금 지원

귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 사업 신청 및 지원이 제한될 수 있습니다.

■ 민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까?                               □ 동의함        □ 동의하지 않음

4. [필수] 개인정보 3자 제공에 대한 동의

제공받는 자	제공항목	보유기간	제공목적
우리금융미래재단 여성가족부	· 개인정보 일부 · 그 외 사업 수행에 필요한 정보	10년 (동의 철회 시 까지)	·「우리 원더패밀리」사업의 원활한 사업 운영 ·「우리 원더패밀리」사업의 홍보 미디어 매체를 통한 홍보의 경우 추가로 개별 동의를 구한 후 활용

귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 사업 신청 및 지원이 제한될 수 있습니다.

■ 개인정보 3자 제공에 동의하십니까?                                   □ 동의함        □ 동의하지 않음

5. [필수] 전화상담에 대한 수신 동의

전화상담 목적	주관
·「우리 원더패밀리」사업 신청 확인 · 사업 신청 서류 또는 갱신 서류 안내 · 한부모 지원체계 안내 및 고충 상담 등 사례관리	(재) 천주교서울대교구유지재단

귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 사업 신청 및 지원이 제한될 수 있습니다.

■ 전화상담 수신에 동의하십니까?                                       □ 동의함        □ 동의하지 않음

6. [선택] 만14세 미만 신청자의 개인정보 수집 및 이용 동의 여부             □ 동의함        □ 동의하지 않음

이름	연락처	관계
(서명)

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

202		년		월		일
성 명 :	(인)

(재)천주교서울대교구유지재단 생명위원회 사무국 귀하

[양식 3] 우리 원더패밀리(미성년 미혼 한부모 자립 지원사업) 지원중단 · 지원금 환수에 관한 고지 및 서약서

지원중단 · 지원금 환수에 관한 고지 및 서약서

본인은 「우리 원더패밀리」 사업을 신청함과 동시에 다음의 사항을 충분히 이해하였으며

다음 사항에 해당될 경우 지원중단 및 지원금 환수조치가 이루어지는 것에 동의합니다.

상담내용이 허위로 판단될 경우

지원금을 신청시와 다른 목적 및 용도로 사용한 경우

지원금 사용에 대한 사례관리가 불가능한 경우(사례관리 거부, 연락두절 등)

신청서를 본인 또는 자격을 갖춘 대리인(보호자 및 시설 교사 등)이 작성하지 않거나

허위로 작성한 경우

갱신 서류를 무단으로 3회 미제출한 경우

그 외 「우리 원더패밀리」사무국이 지원중단 및 지원금 환수에 대한 타당한 사유를

제시할 경우

202   년       월       일

■ 본인

서  명 :                  (인)

■ 대리인(해당자만 작성)

대리인 :                  (인)                 신청인과의 관계 :

연락처 :                       대리신청 사유 :

※ 본인 신청이 원칙이나, 적접 신청이 불가한 경우 또는 만 14세 미만 신청자는 대리신청 가능합니다.

단, 대리신청 시 「우리 원더패밀리」사무국에서 대리인 자격을 확인할 수 있도록 [양식1]를 구체적으로

작성해주셔야 합니다. 확인이 어려울 시 신청이 불가할 수 있습니다.

(재)천주교서울대교구유지재단 생명위원회 사무국 귀하